Die Einstufung in den zutreffenden Pflegegrad erfolgt im Rahmen eines Begutachtungsverfahrens in Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, der die betroffenen Versicherten in ihrem Wohnumfeld beurteilt.
So läuft das Begutachtungsverfahrens ab:
- Sie stellen einen formlosen Antrag an die Pflegekasse, für den in der Regel ein Anruf genügt.
- Die Pflegekasse schickt ein Antragsformular an den Antragsteller.
- Das ausgefüllte Formular geht zurück an die Pflegekasse.
- Die Pflegekasse schickt den Antrag (u. U. mit weiteren vorhandenen Unterlagen) an den Medizinischen Dienst.
- Der Medizinische Dienst sichtet den Auftrag, wählt den Gutachter (Krankenpfleger oder Arzt) für den Hausbesuch aus und terminiert den Hausbesuch. Es gibt Bearbeitungsfristen – die Anmeldung erfolgt telefonisch und schriftlich zehn Tage bis zwei Wochen vor dem vorgesehenen Termin. Auch wenn die Zeit bis zur Begutachtung länger dauern sollte: Leistungen gehen nicht verloren, sondern werden mit dem Tag der Antragstellung gewährt, sofern die Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind.
Der Hausbesuch
Für den Hausbesuch sollte die Pflegeperson oder eine andere Person anwesend sein, die mit der Versorgungssituation des Pflegebedürftigen vertraut ist. Es wird ermittelt:
- Welche gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten liegen vor?
- Sind sie dauerhaft oder dauern sie mindestens 6 Monate an?
- Welcher Hilfebedarf ist erforderlich?
- Welches Ausmaß hat der benötigte Hilfebedarf?
- Wie viel Zeit ist dazu erforderlich? (Hier gilt eine Richtzeit und nicht die individuelle Zeit der Pflegeperson.)
- Sind Hilfsmittel erforderlich?
- Sind Veränderungen in der Wohnung erforderlich?
- Kann die Pflegeperson die Pflege leisten oder benötigt sie Unterstützung? (Bspw.: Wird ein individueller Pflegekurs oder eine professionelle Unterstützung benötig?)
- Ist die Pflege gesichert?
- Liegen die Voraussetzungen für Leistungen vor?
- Welcher Pflegegrad wird erreicht? Von diesen Fakten ausgehend erstellt der Medizinische Dienst ein Gutachten, das an die Pflegekasse geschickt wird. Diese informiert den Versicherten über das Ergebnis des Hausbesuches. Das Gutachten geht zwar nicht an den Arzt, allerdings hat der Versicherte Einsichtsrecht.
Vorbereitung auf die Begutachtung
- Die Pflegeperson sollte anwesend sein oder jemand, der mit der pflegerischen Versorgung vertraut ist.
- Medikamente und Medikamentenplan sollten bereitliegen.
- Ärztliche Befundunterlagen – soweit der Arzt sie zur Verfügung gestellt hat – sollten griffbereit liegen.
- Auskunft über den Krankheitsverlauf sollte möglich sein.
- Sie sollten alle Probleme in der Versorgung ansprechen – u. U. auch ohne Beisein des Pflegebedürftigen.
- Aufzeichnungen über Hilfestellungen über einen ganzen Tag (24 Stunden) vorlegen - besondere Probleme in der Versorgung nicht verschweigen.
- Pflegetagebuch der Pflegekasse kann verwendet werden – wissend, dass die eigenen Zeiten für die Hilfestellungen nicht zwingend mit den Richtzeiten der Begutachtungsrichtlinien übereinstimmen.
Mit der Entscheidung nicht einverstanden?
Wenn Sie mit den Befundergebnissen des Hausbesuches nicht einverstanden sind, sollten Sie sich das entsprechende Gutachten beschaffen und die folgenden Punkte prüfen:
- Hat der Gutachter die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit richtig beschrieben?
- Hat der Gutachter die damit verbundenen Fähigkeitsstörungen erkannt und beschrieben?
- Haben Sie vergessen dem Gutachter vermehrten Bedarf zu erwähnen – vielleicht hatten Sie Stress in der Begutachtungssituation oder wollten Ihre Defizite nicht zeigen?
- Hat sich erst nach der Begutachtung der Zustand deutlich verschlimmert?
- Haben Sie Ihre eigenen Zeiten für die Hilfestellungen mit den Richtzeiten abgeglichen?
Wenn Sie diese Punkte geprüft haben, halten Sie bitte zunächst Rücksprache mit der Pflegekasse. Im Beratungsgespräch lassen sich die meisten Unklarheiten regeln und beseitigen. Bei fortbestehenden Zweifeln: Beschreiben Sie sachlich und nicht emotional die Unterschiede in Ihrer Wahrnehmung der Untersuchungssituation und der dokumentierten Darstellung im Gutachten und schicken Sie Ihre Einschätzung an die Pflegekasse. Der Gutachter wird um eine Stellungnahme gebeten – je nach Sachverhalt kann eine Klärung herbeigeführt werden, nur in seltenen Fällen ist ein erneuter, klärender Hausbesuch erforderlich.
